Пошук по сайту


Лекція №7 тема: «зовнішні та внутрішні грижі живота та їх ускладнення»

Лекція №7 тема: «зовнішні та внутрішні грижі живота та їх ускладнення»

Сторінка1/5
  1   2   3   4   5
ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ХІРУРГІЇ №2

ЛЕКЦІЯ № 7
ТЕМА: «ЗОВНІШНІ ТА ВНУТРІШНІ ГРИЖІ ЖИВОТА ТА ЇХ УСКЛАДНЕННЯ»
«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичних зборах

кафедри хірургії №2 ОНМедУ

«_____»______________ 20___ р.

Протокол №____ від ____ ____________ 20___ р.
Зав. кафедри хірургії №2 ОНМедУ,

Лауреат Державної премії України,

Заслужений лікар України,

д.мед.н., професор Запорожченко Б.С.
Грижа живота – захворювання, клініко-морфологічним проявом якого є вихід черевних органів під шкіру чи в інші міжтканеві простори через отвори, які з’єднують ці грижі з черевною порожниною. Грижі живота займають значне місце в структурі хірургічної захворюваності населення. Вони зустрічаються у 6-7% чоловіків і у 2-3% жінок. Частіше спостерігаються грижі у дітей перших років життя і у людей похилого віку. Проте, нерідко хворіють на грижі люди молодого і середнього віку. В загальнохірургічних стаціонарах хворі на кили складають біля 10% від загальної кількості хворих. Грижі живота можуть бути зовнішніми, коли органи черевної порожнини виходять з неї через які-небудь отвори в м’язево-апоневротичному шарі черевної стінки в більш поверхневі її шари, і внутрішніми, коли органи черевної порожнини виходять в наявні в ній сумки і кармани. До внутрішніх гриж відносяться і діафрагмальні грижі. Отвори, через які виходить грижа, називаються грижевими воротами. При зовнішніх грижах – це патологічно розширені природні щілини в черевній стінці (паховий, стегновий канали, пупкове кільце і ін.), або щілини, утворені в результаті травми черевної стінки. Розміри грижевих воріт можуть бути різними – від вузького отвору до широкого дефекту черевної стінки, через який може одночасно пройти декілька черевних органів. При зовнішніх грижах, органи, які вийшли з черевної порожнини, покриті парієтальним листком очеревини, який, випинаючись через грижові ворота утворює грижовий мішок різних розмірів і форми. Грижовий мішок може складатись з декількох порожнин, які не завжди з’єднані між собою. В грижовому мішку розрізняють вічко, шийку, тіло і верхівку. Вічко – це місце, де грижовий мішок сполучається з черевною порожниною; шийка починається від вічка і, поступово розширюючись переходить в найбільш широку частину грижового мішка – тіло. У випадках, коли через грижові ворота виходить частина органу, стінка якого розміщена заочеревинно (напр. Позаочеревинна частина сечового міхура чи сліпої кишки) грижовий мішок може частково чи повністю бути відсутнім. Такі грижі називаються ковзними. Тканини, які накривають грижове випинання складають грижові оболонки. Характер їх залежить від виду грижі. Переважно грижовий мішок накритий шаром передочеревинної клітковини, розтягнутими м’язевими волокнами, поверхневою фасцією, підшкірно-жировою клітковиною, шкірою. Органи, які виходять в грижовий мішок, називаються грижовим вмістом. Ним можуть бути сальник, петлі кишок, заочеревинні органи, додатки матки. Можливість розвитку зовнішніх гриж живота зумовлена особливістю будови м’язево-апоневротичної частини черевної стінки, яка визначає слабість її в ділянці природніх каналів і щілин (паховий, стегновий, пупковий, затульний канали, біла лінія живота, епігелева лінія, сідничний отвір, трикутники ПТІ, Грінфельта, і інші). Всі ті моменти, які викликають надмірне підвищення внутрішньоочеревного тиску, а також процеси, які спричиняють послаблення тонусу черевної стінки (виснаження, важкі загальні захворювання, вагітність, хвороби легень) приводять до того, що тканини черевної стінки в найбільш слабих місцях розтягуються, а щілини і канали розширюються і стають грижевими воротами. Бувають грижі вправимі, коли при достатньому зниженні внутрішньочеревного тиску грижовий вміст повністю вправляється в черевну порожнину і невправимі, коли в зв’язку з розвитком зрощень між грижовим мішком і його вмістом він повністю не вправляється в черевну порожнину навіть тоді, коли грижові ворота є широкі. Невправимі грижі зустрічаються рідше, проте при них частіше розвиваються різні ускладнення (защемлення, запалення, пошкодження грижі, пухлини грижі, кишкова непрохідність, сторонні тіла в грижі). Класифікація гриж проводиться по багатьох критеріях і ознаках. По походженню бувають вроджені і набуті. По розміщенню гриж відносно черевної стінки поділяють на зовнішні і внутрішні. По конкретному місцю виникнення або топографії виділяють грижі пахові, стегнові, сідничні, промежинні, пупкові, навколопупкові, білої лінії живота, епітелевої лінії, трикутників ПТІ і Лесгафта-Грюнфельта, мечевидного відростка (зовнішні) і діафрагмальні (внутрішні). В залежності від патогенезу набуті грижі діляться на травматичні і дистрофічні або грижі слабості. До травматичних відносять грижі зумовлені пошкодженням тканин тої анатомічної ділянки, де вони виникли – як при випадковій травмі так і цілеспрямованій, в тому числі і операційній (післяопераційні грижі). Грижі поділяють також на неускладнені, або вільні і ускладнені. З ускладнень виділяють невправимість, защемлення, запалення, пошкодження, розвиток пухлин в грижі, сторонні тіла в грижі, кишкова непрохідність. Існує поділ гриж і по їх розмірах: малі (грижові ворота до 2 см), середні (до 4 см) і великі – коли грижові ворота більше 4 см. Великі грижі називають ще величезними чи гігінтськими. Слід відмітити, що паралелізму між величиною грижових воріт і розмірами гриж нерідко не буває.

Пахові грижі.

Пахові грижі – захворювання, при якому через пахові ямки в паховий канал через незарошений піхвовий відросток очеревини чи в заново утворений грижовий мішок, який розміщений в сім’яному канатику чи поза ним, відбувається виходження внутрішніх органів. Найбільша кількость пахових гриж приходиться на самий ранній дитячий вік (1-2 роки), коли з’являються косі вроджені кили. Потім кількість їх зменшується, а потім поступово наростає і особливо збільшується у віці від 40 до 70 років. Паховою гриже частіше хворіють чоловіки (85-90%) і набагато рідше жінки. У жінок в більшості випадків бувають косі грижі; прямі грижі у жінок рідкість. Співвідношення пахових гриж у чоловіків і жінок від 5:1 до 10:1.

Анатомофізіологічні дані. Пахові грижі виникають в паховому проміжку, який знаходиться в межах пахової ділянки. Топографоанатомічні шари цієї ділянки складають частину передньої черевної стінки. Ними є шкіра, підшкірна основа, поверхнева фасція, глибока фасція (Томпсона), апоневроз зовнішнього косого м’яза живота, внутрішній косий і поперечний м’язи, поперечна фасція, передочеревинна клітковина і очеревина. Апоневроз зовнішнього косого м’яза складається з сухожильних волокон, які йдуть косо зверху вниз і ззовні до середини. Нижнім своїм краєм апоневроз підвертається донизу і всередину, лягає на кісткову дугу переднього відділу тазового кільця і утворює апоневротичний жолоб відкритий доверху і до заду, над яким розміщений нижній край внутрішнього косого і поперечного м’язів живота. Частина апоневроза, яка прикріплюється з однієї сторони до передньо-верхньої ості здухвинної кістки, а з другої до лонного бугорка, утворює пахову зв’язку. В нижньому куті пахової ділянки волокна апоневроза зовнішнього косого м’яза розщеплюються на дві ніжки: внутрішню (верхню) (crus mediall), яка прикріплюється до верхнього краю лонного з’єднання і зовнішню (нижню) (сrus laterall), яка прикріплюється до лонного бугорка своєї сторони Між ножками утворюється отвір, який називається зовнішнім кільцем пахового каналу. Величина його не постійна і коливається поздовжньо від 2 до 3 см і поперечно від 1 до 1,5 см.. Внутрішній косий і поперечний м’язи живота представляють собою один м’язевий пласт, який розміщений в жолобі пахової зв`язки і не прилягає до неї лише в медіальному відділі. Таким чином, в нижньому куті пахової ділянки є обмежений простір в передній стінці живота, який не заповнений м’язами. Цей простір називається паховим проміжком. Довжина пахового проміжка зумовлена місцем відходження внутрішнього косого м’яза від пахової зв’язки. Паховий проміжок може мати овальну чи трикутну форми, які зумовлені напрямком нижніх волокон внутрішнього косого і поперечного м’язів. Довжина овального проміжка 3-7 см, а висота 1-2 см. Розміри трикутного проміжка більші і складають: довжина 4-10 см, висота 1,5-5 см. Поперечна фасція в ділянці пахової зв’язки і зовнішнього краю прямого м’яза живота має більш щільну будову і підкріплена апоневротичними волокнами: зсередини – falx inguinali, ззовні – lig. Interfoveolare. Вільна від усіх апоневротичних пучків частина поперечної фасції живота, відмежована знизу паховою зв’язкою відповідає зовнішньому отвору пахового каналу. Безпосередньо дозаду від поперечної фасції в передочеревинній клітковині проходить стовбур нижньої надчеревної артерії, медіальніше якого розміщується фіброзний тяж – облітерована пупкова артерія і редукований сечовий протік urachus. Очеревина, покриваючи ці утвори, утворює три складки: серединну, медіальну і латеральну. Ці складки відмежовують над паховою зв’язкою важливі в практичному відношенні ямки: медіальну, латеральну і надміхурову. Паховий канал. Безпосередньо над паховою зв’язкою розташований паховий канал. В ньому виділяють чотири стінки і два отвори. Верхньою стінкою пахового каналу є нижній край внутрішнього косого і поперечного м’язів живота, переднього - апоневроз зовнішнього косого м’яза живота, нижнього – жолоб пахової зв’язки і задньо-поперечна фасція живота. Зовнішній отвір пахового каналу знаходиться над паховою зв’язкою в апоневрозі зовнішнього косого м’яза живота. Внутрішній отвір представляє собою заглибину в поперечній фасції і відповідає зовнішній паховій ямці. Довжина пахового каналу у чоловіків досягає 4 см, а у жінок вона дещо менша. Форма пахового проміжку і його розміри відображаються на анатомії пахового каналу. Так, при овальних проміжках передня стінка пахового каналу утворюється за рахунок апоневрозу зовнішнього косого, а в латеральній частині – і внутрішнього косого м’яза. Верхня стінка утворена за рахунок дугоподібно розміщених внутрішнього косого і поперечного м’язів. Задня стінка каналу утворена з поперечної фасції, яка укріплена рідше м’язевою частиною внутрішнього косого, частіше сухожилковими волокнами цього м’яза і переважно апоневрозом поперечного м’яза живота. Нижня стінка утворена жолобом пахової зв’язки. Паховий канал при такій будові утворює в черевній стінці три вузьких місця: 1) глибокий отвір (кільце) пахового каналу, який до того ж спереду прикритий внутрішнім косим м’язом; 2) звуження середнього відділу каналу, яке розміщене під нижнім краєм внутрішнього косого і поперечного м’язів; 3) поверхневий отвір (кільце) пахового каналу. При паховому проміжку трикутної форми передня стінка пахового каналу утворюється апоневрозом зовнішнього косого м’яза. Верхня стінка утворюється високо і горизонтально розміщеними внутрішнім косим м’язом і апоневрозом поперечного м’яза. Задня стінка утворена або тільки за рахунок поперечної фасції або ще в верхній частині слабими сухожильними волокнами поперечного м’яза. Глибокий і поверхневий отвори часто розширені, в середньому відділі звуження немає. Паховий канал у жінок часто має форму щілини, краще укріплений м’язевими і сухожилковими шарами і дещо довший ніж у чоловіків. Глибокий і поверхневий отвір завжди вузькі і менших розмірів. Фізіологічну функцію пахового каналу складає складний захисний механізм рефлекторної діяльності стінок каналу і його отворів, який виникає при напруженні черевного пресу у відповідь на підвищення внутрішньочеревного тиску. Внутрішній косий і поперечний м’язи живота скорочуючись і зближаючись з паховою зв’язкою відіграють роль сфінктера, який при напруженні черевного пресу закриває паховий канал. Другим важним захисним механізмом пахового каналу при підвищенні внутрішньочеревного тиску є його косе розміщення. При фізичних зусиллях внутрішні органи тиснуть на задню стінку каналу, притискають її до передньої стінки. Таким чином, задня стінка ніби утворює клапан, створюючи опір при скороченнях бокових м’язів живота прямому тиску внутрішніх органів. Певне значення при цьому має форма тазу: при вузькій, фронтальній частіше виникають косі грижі, бо канал розміщений ближче до напрямку внутрішньочеревного тиску, а при плоскій, сагітальній переважають прямі пахові кили.

Хірургічна анатомія пахових гриж. При косих пахових грижах випинання передньої черевної стінки відбувається в ділянці латеральної ямки. В своєму розвитку грижа йде косо, до низу і до середини вздовж пахового каналу, а потім через зовнішній отвір – в підшкірну жирову клітковину чи в калитку. В залежності від ступеню розвитку розрізняють такі види косих пахових кил. При прямих пахових грижах випинання передньоїчеревної стінки наступає в ділянці медіальної ямки. Прямі грижі виходять в підшкірну клітковину через зовнішній отвір пахового каналу. Положення нижніх надчеревних судин і сім’яного канатика по віджношенню до грижового мішка при прямій і косій пахових грижах різне. При косій паховій грижі нижні надчеревні судини розміщені досередини від грижового мішка, а при прямій – ззовні від нього. Елементи сім’яного канатика при косій паховій грижі розпластані на грижовому мішку, чи лежать під ним, тоді як при прямій паховій грижі вони розміщені ззовні від нього. Прямі пахові кили можуть бути тільки набутими, тоді як косі – набутими і вродженими. При вроджених пахових килах грижевий мішок утворений вагінальним відростком очеревини, який випинається в процесі опущення яєчка і утворює серозний покрив яєчка. Якщо вагінальний відросток залишається незарозщим на всьому протязі від внутрішнього отвору пахового каналу до яєчка, то він є одночасно і грижовим мішком і власною оболонкою яєчка. Рідко зустрічаються ковзні пахові грижі. При їх утворенні частиною грижового мішка є стінка мезоперитонеально розміщеного органу ( сліпа кишка, висхідна товста кишка, сечовий міхур).

Класифікація. По анатомічній будові та відповідно місцю їх виходу з черевної порожнини виділяють два види гриж: косі (hernia inguinalis externa s.obligua) і прямі ( hernia inguinalis interna s.directa).

В залежності від походження грижового мішка пахові грижі бувають вродженими (hernia congenitalis) і набутими ( hernia aegvisita). В зв’язку з різними варіантами розміщення грижового мішка рідко можуть спостерігатись інші різновидності пахових гриж: косі з прямим каналом, передочеревинні, внутрішньостінкові, осумковані, навколопахові, надміхурові, комбіновані.

Клінічна симптоматика. Діагноз головним чином ставиться на підставі об’єктивних симптомів. Суб’єктивні ознаки грижі зводяться в основному до больових відчуттів, особливо при фізичному навантаженні. Виникнення болю співпадає з моментом виходження внутрощів в грижовий мішок. При ковзних і рецидивуючих грижах біль має постійний характер. Окрім болю грижа може супроводжуватись нудотою, блювотою, закрепами, вздуттям живота, дизуричними проявами ( при ковзній грижі, коли вмістом її є сечовий міхур). Об’єктивною ознакою грижі є вип’ячування в тих місцях, які по анатомічному розміщенню є типові для цієї патології. Підтвердженням може бути зникнення даної пухлини самостійно, або ж після вправлення внутрощів в черевну порожнину (hernia reponibilis seu libera) та поява її знов при кашлі. Другою об’єктивною ознакою пахової кили є наявність розширеного зовнішнього отвору пахового каналу та відчуття ‘кашлевого поштовху при пальцевому дослідженні пахового каналу’ Огляд та пальпація пахової ділянки дозволяють відрізнити косу від прямої та стегнової кили, а також від хвороб, які можуть проявлятись симптомами, характерними для пахової кили. Пряма грижа має овальну форму властиву для людей майже виключно похилого віку, частіше буває двобічною і майже ніколи не опускається в калитку. При косій грижі випинання має продовгувату форму, часто зустрічається в середньому віці, розміщена по ходу пахового каналу і часто опускається в калитку. При цьому половина калитки, куди опускається грижа, збільшена, шкіра її розтягнута, а статевий член зміщений в протилежну сторону. Крім огляду та пальпації в дослідженні грижі входять перкусія і аускультація, які дозволяють визначити в вмісті грижі наявність порожнистого органу (кшуки), який при перкусії дає тимпанічний звук, і відчуття перистальтики при вислуховуванні. У випадках знаходження в грижовому мішку сальника чи сечового міхура перкусія дає тупий звук.

Диференційний діагноз.

Косу від прямої грижі можна відрізнити при огляді по їх локалізації, формі, відношенню до калитки. Окрім того дослідження пахового каналу введеним пальцем в зовнішній отвір дозволяє виявити пульсацію нижньої епігастральної артерії ззовні від грижового мішка при прямій грижі, і до середини від нього – при косій грижі. Відмінність пахової грижі від стегнової легко виявити, бо перша розміщується над паховою зв’язкою, а друга – під нею. З других захворювань, від яких слід відрізнити пахову грижу є ліпома, пухлини і запалення пахових лімфатичних вузлів, водянка оболонок яєчка і сім’яного канатика, натічний абсцесс. Ліпома по своїй консистенції хоч і нагадує грижу, але вона як правило лежить латеральніше підшкірного пахового кільця, не продовжується в черевну порожнину бо виходить з підшкірної жирової тканини. Збільшені лімфатичні вузли мають щільну консистенцію, чітко відмежовані від зовнішнього отвору пахового каналу, не змінюють своїх розмірів при напруженні черевного пресу і кашлі. Гострий паховий лімфаденіт має короткотривалий анамнез, характеризується опухом і почервонінням шкіри над вузлами, болючістю їх, наявністю інфекційного вогнища як причини лімфаденіту. Водянка оболонок яєчка має чітку межу в ділянці зовнішнього отвору пахового каналу, ця пухлина не вправляється в черевну порожнину, не збільшується при надуванні живота і кашлі.При пахово-калитковій грижі яєчко пальпується в глибині калитки чи збоку кили, а при водянці оболонок яєчка воно не пальпується. Для натічного абсцесу характерним є більш латеральне його розміщення по відношенню до зовнішнього отвору пахового каналу, тупий звук при перкусії, флюктуація і не болючість опуху, відсутність змін розмірів його при кашлі. Водянка сім’яного канатика нерідко поширюється і на паховий канал і цим нагадує пахову килу. Проте, водянка канатика не змінює своєї величини при підвищенні внутрішньочеревного тиску, не вправляється в черевну порожнину.

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

Лікування пахових гриж виключно хірургічне. Операція протипоказана лише людям старечого віку з великими чи множинними грижами, які поєднуються з важкою патологією внутрішніх органів, головним чином органів кровообігу та дихання. Операція переслідує дві цілі: ліквідацію грижового випинання і закриття грижових воріт. Перша ціль вирішується виділенням, розкриттям грижового мішка, вправленням грижового вмісту, перев’язуванням грижового мішка біля шийки з послідуючим відсіченням його. Друга ціль – закриття грижових воріт має три групи існуючих способів: 1) звуження пахового каналу без його розкриття; 2) відновлення пахового каналу до нормального його стану; 3) створення нового ложе для сім’яного канатика і ліквідація пахового каналу. Положення хворого на операційному столі звичайне – на спині, доцільно з припіднятим тазом. Для знеболення використовують місцеву анестезію чи наркоз. Для виконання операції з приводу пахової грижі застосовують косий розріз шкіри довжиною 10-12 см паралельно і на 2-2,5 см вище пахової зв’язки, який починається від рівня середньої і верхньої її третини і опускається на 1,5-2,0 см нижче поверхневого кільця пахового каналу. Ретельно виділяють апоневроз зовнішнього косого м’яза від підшкірної клітковини і фасції до чіткого визначення пупартової зв’язки.
  1   2   3   4   5

поділитися в соціальних мережах



Схожі:

Лекція №4 тема: «гострі ускладнення виразкової хвороби шлунку та дпк»
Виразкова хвороба шлункa І дпк хронічне захворювання з поліциклічним перебігом, яке характеризується секреторними, моторними та трофічними...

Фінансові ринки: зовнішні та внутрішні
Сша щоденно, то в 1999р уже більш ніж 1,5 трлн дол., що у 29-30 разів перевищує денну вартість проданих товарів І послуг. За оцінками...

Урок №1
Форма (від латин,— зовнішність, устрій) — обриси, контури, зовнішні межі предмета, які визначають його зовнішній вигляд

Лекція №4 Тема: Співбесіда з роботодавцем
Створення іміджу ділової людини, розробка портрета особистості успішного пошукача

Лекція №11 Тема лекції: Застосування транзисторів: класи підсилювачів
Ю. П. Колонтаєвський „Промислова електроніка та мікросхемотехніка: теорія І практикум” – 2003. ст. 71-72

Лекція 6 Тема 1: Зовнішньоекономічна діяльність
Щербина В. С. Господарське право України: Навч посібник. Київ: Юрінком Інтер, 2006. Глава 31

Лекція вчителя Уперше термін «декаданс»
Тема загальна характеристика провідних шляхів розвитку поезії середини – другої половини XIX ст

Лекція №28 Тема лекції
Універсальні комп'ютери діляться на три функціонально зв'язані апаратні частини: процесор, пам'ять І периферійні пристрої

Лекція №1 Тема: Система інтелектуальної власності
Альтшулер Г. С. Найти идею. Введение в теорію решения изобретательских задач. Новосибирск: Наука, 1986, 209с

Лекція 2 Тема 1: Суб’єкти господарювання : загальні положення
Щербина В. С. Господарське право України: Навч посібник. Київ: Юрінком Інтер, 2006. Глава 5



База даних захищена авторським правом © 2017
звернутися до адміністрації

l.lekciya.com.ua
Головна сторінка