Пошук по сайту


Лекція №4 тема: «гострі ускладнення виразкової хвороби шлунку та дпк» - Сторінка 3

Лекція №4 тема: «гострі ускладнення виразкової хвороби шлунку та дпк»

Сторінка3/4
1   2   3   4

3. Співвідношення ВАО і МАО:

а) ВАО менше МАО на 20% - норма, виразка шлунка, рак шлунка;

б) ВАО складає 20-40% МАО - виразка шлунка або дванадцятипалої кишки;

в) ВАО складає 40-60% МАО - виразка дванадцятипалої кишки, синдром Золлінгера-Еллісона;

г) ВАО більше МАО на 60% - синдром Золлінгера-Еллісона.

У даний час для дослідження шлункової секреції застосовують радіотелеметрію і рН-метрію. Сутність методу полягає в тому, що в просвіт шлунка вміщують мініатюрний радіопередавач, коливальний контур якого реагує на зміни рН середовища. Сигнали передавача приймаються приймально-реєструючим апаратом і у вигляді кривої фіксуються на стрічці самописця. Той же принцип інтрагастрального визначення концентрації водневих іонів використовується в рН-метричному зонді. Отримані дані аналогічні радіометричним, але зонд дозволяє реєструвати рН одночасно в тілі і антральному відділі шлунка. В нормі базальна рН в тілі шлунка складає 3,0-2,0, після стимуляції гістаміном - 2,0-1,0, в антральному відділі, відповідно, 7,0-6,0 і 6,0-5,0. Між аспіраційним та рН-метричним дослідженнями шлункового соку існує принципова відмінність. Результати обох методів не зовсім співпадають, але доповнюють один одного.

Дослідження моторики шлунка проводиться в даний час за допомогою балонографічного методу, методу відкритого катетера, електрогастрографії.

Суть балоногографічного методу полягає в реєстрації внутрішньошлункового тиску, коливання якого в значній мірі залежать від перистальтики шлунка. Базальний рівень тиску характеризує тонус шлунка. Заповнений повітрям резиновий балон об'ємом 1-4 мл, з'єднаний системою трубок з датчиком тиску і реєструючим апаратом, фіксує дані моторики. При аналізі отриманих даних оцінюють ритм, силу скорочень, частоту перистальтичних хвиль за одиницю часу.

Метод відкритого катетера дозволяє реєструвати внутрішньошлунковий тиск. Декілька катетерів, з'єднаних разом, що відкриваються в просвіт шлунка або кишки в різних ділянках, використовують для визначення градієнта тиску, як головного фактора, який визначає моторно-евакуаторну функцію шлунка та кишечника.

Електрогастрографія, електроентерографія дозволяє реєструвати потенціали з поверхні тіла пацієнта за допомогою вітчизняних апаратів - ЕЕГ-3, ЕЕГ-4. Система фільтрів допомагає виділити вузький діапазон біопотенціалів, які характеризують рухову активність шлунка та дванадцятипалої кишки. При аналізі гастроентерограм враховують частоту, ритм і амплітуду потенціалів. Проте метод не завжди дає повну інформацію про тонус шлунка, дванадцятипалої кишки і їх скоротливу здатність. Застосовується в комплексі досліджень моторно-евакуаторної функції шлунка.

Рентгеноскопія та рентгенографія належать до найважливіших методів дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки. Вони дозволяють визначити їх форму, величину, розміщення, локалізацію виразки, пухлини, рельєф слизової оболонки органів і їх функціональний стан.

Оглядова рентгенографія черевної порожнини дозволяє виявити в черевній порожнині газ, рентгенконтрастні чужорідні тіла в шлунку. При відповідній клінічній картині наявність вільного газу під куполом діафрагми свідчить про перфоративну виразку шлунка або дванадцятипалої кишки. Рентгенологічне дослідження з контрастними речовинами дозволяє визначити форму, розміщення органа, рельєф слизової. Після прийому невеликої кількості контрастної речовини вивчають рельєф слизової оболонки, при тугому заповненні шлунка визначають форму, величину, контури, рухомість, евакуацію, больові точки, патологічні зміни (симптом "ніші", дефект наповнення та ін.).

Тести на Helicobacter pуlori:

Helicobacter pуlori можна виявити шляхом гістологічного дослідження біоптату з країв виразки, фарбування за Грамом або Романовським-Гімзою. Враховуючи виражену уреазну активність, яка відрізняє Helicobacter pilori від інших мікроорганізмів, розроблені спеціальні тести:

1. Комерційний тест "CLO-test", який випускається фірмою "Дельта" (Австралія), чутливість тесту - до 100%.

2. Визначення Helicobacter pуlori за допомогою серодовища Закса, яке включає розчин А (4 мл 900 етилового спирту, 4 мл дистильованої води, 2 г сечовини) і розчин В (0,1 г NaCl, 0,1 г однозаміщеного фосфату К, 0,1 г двозаміщеного фосфату К, 10 мл 0,2% розчину фенолового червоного). Співвідношення розчинів А:В=1:2, додаємо біоптат з виразки, ставимо в термостат, зміна кольору з жовтого на рожевий через декілька годин свідчить про наявність Helicobacter pуlori.

3. Тест з пероральним прийомом сечовини, попередньо міченої С13,С14. Вуглекислий газ визначається в пробах повітря, яке видихаємо. За кількістю С13, С14 визначаємо наявність Helicobacter pуlori та ефективність проведеної антибактеріальної терапії.

4. Спрощений тест (А.О. Нестеренко, 1990). Біоптат вводимо в пробірку з 0,15-0,2 мл реактиву, який включає: 0,5% розчин фенолфталеїну 10 мл, сечовини 2 г, азид натрію 0,02, 0,01 М фосфатного буферного розчину з рН-6,5 - 100 мл. Зміна кольору з жовтого на червоно-фіолетовий свідчить про наявність уреазної активності. Чутливість тесту - до 90%.

Основним методом діагностики виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки був рентгенологічний, який грунтувався на виявленні прямих і непрямих ознак, які відображають анатомічні зміни, викликані виразковим процесом, і функціональні порушення. Прямим симптомом виразки є ніша Гаудека, яка є додатковою тінню (плюс-тінь), що виступає за контури шлунка. (рис.21),(рис.24),(рис.25). Біля ніші можна часто спостерігати зближення складок - конвергенцію складок.(рис.22) Запальний вал(рис.23), ніша рентгенологічно спостерігаються у 80% хворих. Певні труднощі виникають при виявленні ніші при плоских виразках передньої та задньої стінки шлунка, виразках кардіального відділу, коли спостерігається порушення евакуації в результаті спазму або стенозу пілоруса. До непрямих ознак відносять деформації шлунка і дванадцятипалої кишки, зміни тонусу, порушення моторної та евакуаторної функції шлунка, зміни рельєфу слизової; при виразці дванадцятипалої кишки - вільний пілорус, порушення моторної функції дванадцятипалої кишки (швидка або сповільнена евакуація), зубчатість її контурів, наявність спастичних скорочень. Непрямі ознаки мають значення при динамічному спостереженні за виразкою, діагностованою за допомогою прямих ознак.

Основним методом діагностики на даний час є ЕФГДС.

Ендоскопічна картина при виразковій хворобі залежить від локалізації процесу, стадії загоєння або загострення. В гострій стадії виразка має округлу або овальну форму, краї її припідняті у вигляді валу внаслідок запалення й інфільтрації слизової оболонки. Краї виразки і поверхня слизової оболонки рівні. Схили виразкового кратера обривчасті, дно закрите фібринозними нашаруваннями. Із зменшенням запального процесу зменшується гіперемія навколо виразки, вал навколо неї згладжується. Виразка стає менш глибокою. Виразки в процесі загоювання можуть мати різну форму, фрагментуватися. Як правило, рубцювання виразки призводить до деформації слизової оболонки органа. Доброякісність виразки підтверджується біопсією з її країв.

Диференційний діагноз

У практичній діяльності лікаря виразкову хворобу слід диференціювати:

1. З неспецифічними (хронічний гастрит, дуоденіт і пілородуоденіт, рак шлунка) та специфічними захворюваннями (туберкульоз, сифіліс шлунка, лімфогранулематоз) шлунка.

2. Із захворюваннями зовнішніх жовчовивідних шляхів (жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит).

3. Із захворюваннями підшлункової залози (хронічний панкреатит, пухлинами підшлункової залози - синдром Цоллінгера).

3. Із захворюваннями кишечника (дуоденостаз, дивертикули шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічний апендицит, хронічний гастроентерит).

4. Із внутрішніми та зовнішними грижами (діафрагмальна, пупкова).

5. Із симптоматичними виразками (стресові, медикаментозні, токсичні).

Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

Лікувальна тактика залежить від тривалості захворювання, важкості перебігу, наявності ускладнень.

Консервативне лікування виразкової хвороби шлунка і ДПК повинно бути індивідуальним, етіологічним, патогенетичним, комплексним, етапним.

Більшість хворих із неускладненою виразковою хворобою шлунка та ДПК підлягають консервативній терапії.

Консервативне лікування.

Консервативне лікування виразкової хвороби включає в себе:

І.Дієтотерапію (дієта № 1А, 1Б за Певзнером).

II.Фізіотерапію (ультразвук, торфо-, грязе-, озокерито лікування).

III. Медикаментозну терапію:

1. Засоби, що пригнічують хелікобактерну інфекцію (де-нол, трихопол, оксацилін, ампіокс та ін.)

2. Антисекреторні засоби:

а) М-холінолітики:

- неселективні (атропін, платифілін);

- селективні (гастроцепін).

б) Блокатори Н2-гістамінових рецепторів:

- циметидин;

- ранітидин;

- фамотидин;

- нізатидин;

- роксатидин.

в) Блокатори Н+ К+-АТФази:

- омепразол.

г) Антагоністи гастринових рецепторів (проглумід).

д) Антациди (альмагель, фосфалюгель, маалокс, вісмут).

4. Гастроцитопротектори:

а) Цитопротективні засоби, що стимулюють слизоутворення:

- карбеноксолон;

- синтетичні простагландини - енпростил, сайтотек.

б) Цитопротектори, що утворюють захисну плівку:

- сукралфат;

- де-нол;

- смекта.

в) Обволікальні і в'яжучі засоби:

5. препарати вісмуту - вікалін, вікаїр.

6. Засоби, що нормалізують моторну функцію шлунка і дванадцятипалої кишки (церукал, реглан, метоклопрамід), спазмолітики (но-шпа, папаверин).

7. Репаранти (салкосерил, обліпихова олія).

8. Засоби центральної дії (даларгін, седативні, транквілізатори).

IV. Місцеву терапію (ендоскопічно):

- клей КЛ-З;

- лазерне опромінення.

V. Гіпербаричну оксигенацію.

VI. Фітотерапію.

Хіругічне лікування.

А.Ф. Черноусов (1996) пропонує наступну схему показань до оперативного лікування виразкової хвороби шлунка та ДПК.

Абсолютними показаннями до операції є важкі ускладнення виразкової хвороби:

1. Перфорація виразки.

2. Профузна кровотеча або кровотеча, яка не зупиняється консервативним шляхом.

3. Рубцево-виразковий стеноз воротаря і ДПК.

4. Малігнізація виразки.

Умовно-абсолютними показаннями є наступні ускладнення:

1. Пенетрація і прикрита перфорація виразки.

2. Повторення виразкової кровотечі під час лікування або рецидивні кровотечі в анамнезі.

3. Перфорація виразки в анамнезі, відновлення клінічної картини виразкової хвороби.

4. Рецидивні виразки після ваготомії і резекції шлунка.

5. Гігантські та кальозні виразки, а також виразки шлунка, які не піддаються комплексному консервативному лікуванню протягом 2-3 місяців інтенсивнї терапії.

6. Постбульбарні виразки ДПК.

Відносні показання:

1. Неускладнена виразка шлунка та ДПК з вираженим больовим синдромом і диспептичними проявами за умови неефективності всього комплексу консервативного лікування протягом 2-3 років.

2. Неускладнена виразкова хвороба шлунка та ДПК у поєднанні з іншими захворюваннями травного тракту, які вимагають оперативного лікування.

Принципи оперативного лікування виразкової хвороби шлунка та ДПК:

1. Ліквідація кислотно-пептичного фактора.

2. Видалення виразки.

3. Покращання моторно-евакуаторної функції.

Передопераційна підготовка.

Необхідність її проведення визначається:

а) наявністю і характером ускладнень виразкової хвороби;

б) супровідними захворюваннями та їх важкістю.

Очевидно, що у неускладнених випадках планові операції, які виконуються за відносними показаннями, спеціальної підготовки не потребують.

Знеболення - інтубаційний, ендотрахеальний наркоз з ШВЛ.

Хірургічні доступи.

У стандартному варіанті - верхньо-серединна лапаротомія.

Методи операцій.

У хворих з виразковою хворобою виконують 3 типи оперативних втручань:

1. Органозберігаючі операції (ваготомії та ваготомії з дренуючими операціями).

2. Органощадні операції (антрумектомія, ПРІС).

3. Резекційні типи оперативних втручань.

Методи операцій при виразковій хворобі залежать від локалізації виразки, наявності ускладнень, тривалості захворювання. Методи хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка та ДПК подані на (рис.26),(рис.27).

Модифікації резекції шлунка за Більрот-1, Більрот-2 подані на (рис.28)(рис.29).

Методика стовбурової ваготомії показана на (рис.30),(рис.31),(рис.32),(рис.33),(рис.34).

Схема селективної і селективної проксимальної ваготомії наведені на (рис.35),(рис.36) і (рис.37),(рис.38),(рис.39),(рис.40),(рис.41),(рис.42),(рис.43),(рис.44),(рис.45),(рис.46).

Схема модифікацій дренуючих операцій наведена на (рис.47),(рис.48),(рис.49).

Ведення післяопераційного періоду.

У найближчий післяопераційний період необхідно вирішувати дві проблеми:

1. Підтримка або заміщення функції органа, пошкодженого в результаті виконаної операції або хвороби.

2. Попередження негативних впливів на функції пошкоджених органів.

Принципи ведення післяопераційного періоду

1. Відновлення ОЦК (контроль ОЦК, ЧСС, АТ, ЦВТ).

2. Профілактика тромбоемболічних ускладнень.

3. Профілактика легеневих ускладнень.

4. Антибактеріальна терапія (за вибором).

5. Корекція водно-електролітної, білкової рівноваги, парентеральне харчування (індивідуально).

6. Декомпресія шлунка (привідної петлі) фракційним чи постійним методом.

7. Ентеральне харчування з 2-3-ї доби.

Ускладнення під час операцій:

1. Пошкодження елементів печінково-дванадцятипалої зв'язки.

2. Пошкодження селезінки.

3. Перфорація стравоходу.

4. Кровотеча.

Група ускладнень, пов'язаних з наркозом, операційною травмою, лапаротомією з супровідними захворюваннями:

1. Шок.

2. Ателектаз легень.

3. Пневмонія.

4. Тромбоемболія.

5. Інфаркт міокарда.

6. Спайкова кишкова непрохідність.

7. Інфільтрати і абсцеси черевної порожнини.

8. Нагноєння рани.

9. Евентерація.

Ранні ускладнення у післяопераційний період:

1. Кровотеча.

2. Панкреатит.

Пізні ускладнення у післяопераційний період:

1. Грижі.

2. Спайкова кишкова непрохідність.

3. Піддіфрагмальний та інші абсцеси.

4. Хвороби оперованого шлунка.

Специфічні ускладнення при операціях з приводу виразкової хвороби:

1. Недостатність кукси ДПК (зустрічається в 0,1-9%). Ускладнення перебігає за трьома основними варіантами:

а) з розвитком раннього перитоніту і вираженою клінічною картиною.

б) утворення гнійника в підпечінковому просторі з проривом назовні і утворенням дуоденальної нориці;

в) з утворенням запального інфільтрату в правому підребер'ї з наступним його розсмоктуванням.

2. Недостатність швів гастро-єюнального або гастро-дуоденального анастомозу.

3. Недостатність швів стравохідно-шлункового анастомозу.

4. Ішемічний некроз кукси шлунка.

5. Кровотеча.

6. Пошкодження позапечінкових жовчних шляхів.

7. Післяопераційний панкреатит.

8. Порушення моторно-евакуаторної функції кукси шлунка.

9. Пошкодження стравоходу.

10. Ішемічний некроз малої кривизни і кардіальної частини шлунка.
1   2   3   4

Схожі:

Лекція №7 тема: «зовнішні та внутрішні грижі живота та їх ускладнення»

Зміст вступ Розділ Гострі респіраторні вірусні захворювання
Грип

Лекція №4 Тема: Співбесіда з роботодавцем
Створення іміджу ділової людини, розробка портрета особистості успішного пошукача

Лекція №11 Тема лекції: Застосування транзисторів: класи підсилювачів
Ю. П. Колонтаєвський „Промислова електроніка та мікросхемотехніка: теорія І практикум” – 2003. ст. 71-72

Лекція 6 Тема 1: Зовнішньоекономічна діяльність
Щербина В. С. Господарське право України: Навч посібник. Київ: Юрінком Інтер, 2006. Глава 31

Лекція вчителя Уперше термін «декаданс»
Тема загальна характеристика провідних шляхів розвитку поезії середини – другої половини XIX ст

Лекція №1 Тема: Система інтелектуальної власності
Альтшулер Г. С. Найти идею. Введение в теорію решения изобретательских задач. Новосибирск: Наука, 1986, 209с

Лекція №28 Тема лекції
Універсальні комп'ютери діляться на три функціонально зв'язані апаратні частини: процесор, пам'ять І периферійні пристрої

Лекція 2 Тема 1: Суб’єкти господарювання : загальні положення
Щербина В. С. Господарське право України: Навч посібник. Київ: Юрінком Інтер, 2006. Глава 5

Лекція 10 Тема Аспекти екологізації виробництва
Екологізація – це зменшення інтегрального екодеструктивного впливу процесів виробництва та споживання одиниці продукції



База даних захищена авторським правом © 2017
звернутися до адміністрації

l.lekciya.com.ua
Головна сторінка