Пошук по сайту


Лекція №4 тема: «гострі ускладнення виразкової хвороби шлунку та дпк» - Сторінка 2

Лекція №4 тема: «гострі ускладнення виразкової хвороби шлунку та дпк»

Сторінка2/4
1   2   3   4

1. порушення нервових та гуморальних механізмів, які регулюють діяльність гастродуоденальної зони;

2. порушення місцевих механізмів шлункової секреції;

3. зміни структури слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки;

4. конституція та спадковість;

5. умови зовнішнього середовища.

В основі виникнення виразок малої кривизни шлунка лежить дуоденогастральний рефлекс, який виникає в результаті порушень нейрогуморальної регуляції і моторики пілородуоденального сегмента травного тракту, які призводять до недостатності пілоруса. Довготривала дія вмісту дванадцятипалої кишки на слизову оболонку шлунка (лізолецитин, жовчні кислоти) порушує захисний слизовий бар'єр. Зворотна дифузія водневих іонів, що виникає при цьому призводить до прямого пошкодження слизової оболонки і розвитку хронічного атрофічного гастриту. Місцева ішемія, порушення регенерації епітелію, недостатнє слизоутворення спричиняють некроз стінки з утворенням виразки. Кінцевим реалізуючим фактором є дія соляної кислоти на запальну слизову оболонку.

Початковим моментом у виникненні виразок ІІ типу (комбіновані виразки шлунка та ДПК) вважають виразку дванадцятипалої кишки, яка сама по собі або внаслідок пілоростенозу призводить до порушення евакуації з шлунка, розтягнення його антральної частини, підвищує виділення гастрину. Гіперсекреція, що виникає при цьому викликає утворення виразки шлунка. Патогенез препілоричних виразок такий, як і виразок дванадцятипалої кишки.

Визначальними чинниками виникнення виразок дванадцятипалої кишки вважають:

1. порушення нейрогуморальних і місцевих механізмів регуляції шлункової секреції, які зумовлюють підвищення секреції соляної кислоти та пепсину;

2. зниження резистентності слизової оболонки дванадцятипалої кишки.

Різні подразники можуть діяти на шлунок двома шляхами: нервовим та гуморальним.

1. Нервовий шлях включає кору великих півкуль - проміжний центр - центр блукаючого нерва - блукаючий нерв. Внаслідок дії стресових факторів настає дискоординація роботи кори і підкірки, порушується діяльність гіпоталамуса, відбувається збудження центру блукаючого нерва, що призводить до підвищеного виробництва соляної кислоти і пепсину, посилення перистальтики шлунка і спазму його судин.

2. Гуморальний шлях реалізується через гіпоталамо-гіпофізарний

комплекс через виділення кортіколіберину, кортікотропіну, а потім - через кіркову речовину наднирникових залоз (екскреція глюкокортикоїдів). Глюкокортикоїди посилюють виділення соляної кислоти і пепсину, порушують захисний бар'єр слизової шлунка та дванадцятипалої кишки, впливають на відновні процеси. В результаті поєднаної дії порушеннь регулюючих механізмів можливе утворення виразки дванадцятипалої кишки.

Останнім часом посилено вивчається питання про резистентність слизової оболонки дванадцятипалої кишки. Поняття резистентності охоплює: кровообіг у слизовій оболонці, цілісність її бар'єру, секрецію слизу, регенерацію епітеліальних клітин і місцевий синтез простагландинів.

Протягом останніх 15 років з'явились дані про значення Helicobacter pylori в розвитку виразкової хвороби(рис.18)(рис.19)(рис.20).

Класифікація

Єдиної класифікації виразкової хвороби на даний час не існує.

Виділяють три основні типи виразок шлунка:

І тип - виразки малої кривизни;

II тип - комбіновані виразки шлунка і дванадцятипалої кишки;

III тип - препілоричні виразки.

Черноусов запропонував наступну класифікацію (1996р.):

За локалізацією виразки:

1. Шлунок: кардіальна частина, субкардіальна частина, мала кривизна, велика кривизна, тіло шлунка, передня стінка, задня стінка, антральна частина.

2. Дванадцятипала кишка: цибулина, постбульбарні, передньої, задньої, верхньої, нижньої стінок.

3. Поєднані виразки шлунка і ДПК.

За клінічною формою:

1. Гостро чи вперше виявлена виразка.

2. Хронічна виразка.

За фазою процесу:

1. Загострення.

2. Неповна ремісія.

3. Повна ремісія.

За клінічним перебігом:

1. Латентна виразкова хвороба.

2. Легке (рідко рецидивуюче) захворювання.

3. Захворювання середньої важкості (1-2 рецидиви на рік).

4. Важкий (3 рецидиви на рік) чи безперервно рецидивуючий перебіг, розвиток ускладнень.

За морфологічною картиною:

1. Маленька виразка (менше 0,5 см).

2. Середніх розмірів (0,5- 1,0 см).

3. Велика виразка (1-З см).

4. Гіганська виразка (більше З см).

За наявністю ускладнень:

1. Виразка, ускладнена кровотечею (легкою, середньою, важкою, профузною, вкрай важкою).

2. Виразка, ускладнена перфорацією (відкритою, прикритою).

3. Пенетруюча і кальозна виразка.

4. Виразка, ускладнена рубцевими деформаціями шлунка і ДПК, стенозом воротаря (компенсований, субкомпенсований, декомпенсований).

5. Малігнізована виразка.

Клінічна симптоматика

Для більшості хворих із хронічною неускладненою виразковою хворобою характерний типовий виразковий симптомокомплекс. Основні скарги хворих: біль, печія, відрижка, нудота, блювання.

Біль може бути різного характеру: ниючий, пекучий та інш., характерний поступовий розвиток больового синдрому, прогресуюче його наростання, що часто пов'язані з загостренням виразкового процесу.

Локалізується біль, як правило, в епігастральній ділянці, по середній лінії живота, в ділянці мечоподібного відростка, в правому чи лівому підребер'ї. Він може бути раннім, пізнім, голодним та нічним. Ранній з'являється протягом першої години після прийому їжі, пізній - через 1,5-4 години після нього. Ранній біль частіше виникає у хворих із виразковою хворобою шлунка, пізній, нічний - з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки. Поява болю може бути пов'язана з фізичним напруженням, перевтомою, хвилюванням. Деякі хворі не помічають його залежності від прийому їжі, інші страждають від постійного болю, що часто спостерігається при хронічній кальозній виразці, наявності перигастриту, перидуоденіту.

Печія спостерігається у 50 - 80% хворих. З'являється вона здебільшого на початку захворювання, нерідко попереджує напапи болю, виникає відразу або через 2-3 години після їди і зумовлена зниженням тонусу кардіального жому, шлунково-стравохідним рефлюксом кислого вмісту з розвитком езофагіту.

Блювання спостерігається у половини хворих, частіше на висоті нападу болю. При виразці дванадцятипалої кишки причиною її є гіпертонус блукаючого нерва, який призводить до порушення секреторної та моторної функції шлунка, а при виразці шлунка - порушення евакуації, викликане набряком слизової оболонки навколо виразки або спазмом пілоруса. Нудота завжди передує блюванню.

Відрижка при виразковій хворобі буває кислим, їжею або повітрям і пов'язана з порушеннями тонусу кардіального сфінктера. Апетит при неускладненій виразці не порушений.

Із кишкових симптомів у значної кількості хворих, особливо з виразкою дванадцятипалої кишки, спостерігаються закрепи, які можуть супроводжуватись болем спастичного характеру. Останній зумовлений нервово-м'язовою дискінезією товстої кишки, посилюється при загостренні захворювання.

Характерними ознаками виразкової хвороби є добова ритмічність, періодичність та сезонність загострень. Виникнення болю найчастіше визначається в другій половині дня або вночі, що пов'язане з часом прийому їжі і найбільшою шлунковою секрецією. Періодичність - зміна періоду загострення з періодом ремісії - різної тривалості. Загострення виразкової хвороби спостерігається частіше весною і восени, що пов'язано з різкими коливаннями метеорологічних умов, нестійким атмосферним тиском, порушеннями вітамінного балансу.

Загальний стан хворих задовільний. Можуть спостерігатися різні неврологічні реакції, зумовлені порушеннями діяльності вегетативної нервовової системи. Хворі частіше пониженого живлення. При огляді язик обкладений біло-жовтим нальотом. Живіт звичайної форми, коричневої пігментації - результат довготривалого застосування грілок. При аускультації змін немає. При пальпаціі можна виявити помірну болючість в епігастральній ділянці. Велике значення надається виявленню зон перкуторної болючості: для виразок дванадцятипалої кишки - в правій половині епігастрію з поширенням на праве підребер'я (пілородуоденальна зона перкуторної болючості), для виразок малої кривини - по серединній лінії і дещо вліво від неї (шлункова зона перкуторної болючості), при кардіальній виразці - біля мечоподібного відростка.

При обстеженні визначають больові точки: Боаса (біль при натискуванні зліва від Х-ХІІ грудних хребців), Менделя (біль при перкусії в епігастральній ділянці зліва).

Клініка виразкової хвороби залежно від локалізації виразки:

1. Виразка кардії. Характеризуються болем у ділянці мечоподібного відростка з іррадіацією в ділянку серця, плече, спину, лопатку. Виникає під час прийому їжі чи через 20-30 хв після нього. Їх інтенсивність зростає при пенетрації в підшлункову залозу (6-8%).

2. Виразка великої кривизни- виразковий анамнез, анорексія, втрата маси тіла, нудота, блювання, часто пенетрація в брижу попереково-ободової кишки, селезінку, печінку, підшлункову залозу.

3. Виразка воротаря (2-6%) - біль, що iррадiює в спину, нудота, блювання, печiя, вiдрижка кислим, ускладнюється кровотечами, стенозом.

4. Постбульбарна виразка - виразковий анамнез нечiткий, виражений больовий синдром з iррадiацiєю в спину, частий розвиток ускладнень, проте не малiгнiзуються.

5. Гiгантська виразка - біль, як при панкреатитi чи печiнковiй колiцi. Виснаження, анемiя, гiпопротеїнемiя. Виникає у людей похилого вiку, характеризується нормальною чи зниженою секрецiєю i невеликою зоною пальпаторної болючостi, вражає шлунок i ДПК.
Клiнiка виразкової хвороби залежно вiд статi i вiку:

1. Ювенiльнi виразки мають 2 варіанти перебігу: 1) перебiг із вираженим больовим синдромом, блюванням, високою кислотнiстю. У 85% випадкiв локалiзуються в ДПК чи пiлоричнiй зонi; 2) "німі" виразки, що часто діагностуються лише після виникнення ускладнень (стеноз, перфорація, кровотеча). Дуже рано пенетрують з рiзким больовим синдромом i блюванням.

2. Виразки у людей похилого вiку: нерiзко виражений больовий синдром, вiдсутнiсть сезонностi, нормальна або знижена кислотнiсть шлункового соку, втрата маси тіла, часто шлункова локалiзацiя виразки, виразки кальознi з розвитком ускладнень.

3. Виразки у жінок зустрічаються значно рідше, ніж у чоловіків, мають субклінічний або безсимптомний перебіг, переважають рубцево-склеротичні ускладнення.

Клінічний перебіг виразкової хвороби може бути гострим і хронічним. Гострі виразки найчастіше виникають при нервовому перевантаженні, травмах, стресових ситуаціях, як наслідок прийому деяких медикаментів.

Г.Й. Бурчинський (1965) виділяє наступні варіанти клінічного перебігу клінічної виразкової хвороби:

1. Хронічна виразка, яка тривалий час не загоюється.

2. Хронічна виразка, яка під впивом консервативної терапії відносно легко загоюється, проте схильна до рецидивів після періодів ремісії різної тривалості.

3. Виразки, локалізація яких має мігруючий характер. Найчастіше спостерігаються в людей, які мали гострий виразковий процес у шлунку.

4. Особлива форма перебігу виразкової хвроби, після раніше перенесеного захворювання. Перебігає з вираженим больовим синдромом і характерним симптомокомплексом із наявністю на місці виразкового дефекту рубців або деформацій і відсутністю власне виразки ("ніші").

У хворих із виразками можуть розвиватися наступні ускладнення: пенетрація, перфорація, стенозування, кровотечі і малігнізація.

Перфорація виразки зустрічається в 8-12% хворих, кровотеча - в 19-26%, пілоростеноз - 5-12%, переродження виразки в рак - в 0,2-0,5% хворих, пенетрація виразки - в 9-13% хворих.

Лабораторні та інструментальні методи діагностики.

1. Загальний аналіз крові і сечі.

2. Група крові і Rh фактор.

3. Коагулограма.

4. Біохімічний аналіз крові (розгорнутий).

5. ЕКГ.

6. Рентгенографія чи рентгеноскопія органів грудної клітки.

7. Рентгенографія (контрастна) шлунка.

8. ЕГДС.

9. Спірографія.

10. УЗД.

11. Вивчення секреторної здатності шлунка.

12. Аналіз калу на приховану кров.

Лабораторні дослідження крові для діагностики неускладненої виразкової хвороби значення практично не мають, але відіграють роль при оцінці складності захворювання, порушенні функції інших органів та систем. Лейкоцитна формула частіше буває в нормі, ШОЕ прискорюється тільки під час загострення захворювання.

Дослідження калу сприяє виявленню порушень травлення і всмоктування, прихованих кровотеч, запальних процесів і різних форм дискінезій шлунково-кишкового тракту. Якщо виразкову хворобу супроводжують гнильні і бродильні процеси, реакція калу може бути різко лужною або кислою. При прихованих кровотечах у хворих виявляється кров у калі (реакція Грегерсена). Копрологічне дослідження дозволяє виявити наявність запальних процесів у кишечнику і різних форм дискінезій.

Спеціальні методи дослідження. Спеціальні методи дослідження хворих з захворюваннями шлунка включають: вивчення шлункової секреції, рухової функції, морфологічних змін слизової оболонки, рентгенологічне, ендоскопічне обстеження та тести на Helicobacter pylory.

Методи дослідження шлункової секреції можна умовно поділити на дві групи. Першу з них складають методи, обгрунтовані на застосуванні зонда й аспірації шлункового вмісту. Другу групу складають методи визначення рН вмісту безпосередньо в шлунку. Аспіраційні методи є головними в діагностиці захворювань і секреції шлунка і доповнюються рН-метричним дослідженням.

Максимальний гістаміновий тест Кея - найбільш значний аспіраційний метод дослідження секреції. Мета дослідження - за виділенням шлункового соку визначити стан слизової оболонки шлунка. Тест виконують наступним чином: через З0 хвилин після початку аспірації шлункового вмісту тонким зондом (базальна секреція) вводять антигістамінні препарати (2 мл 2% розчину супрастину), а ще через З0 хвилин гістаміну дигідрохлорид 0,024 мг/кг. Потім протягом години через кожні 15 хв. досліджують секреторну відповідь на стимуляцію (МПК - максимальна продукція кислоти). Вважають, що антигістамінні препарати не впливають на базальну секрецію (БАО), в зв'язку з чим до неї відносять порції шлункового соку, отримані до і після введення антигістамінних засобів. Враховуючи ускладнення при введенні гістаміну дигідрохлориду, в даний час для проби широко застосовують пентогастрин у дозі 6 мг/кг.

Діагностичне значення має і визначення в шлунковому соку молочної кислоти, яка може утворюватись внаслідок молочнокислого бродіння при відсутності соляної кислоти і зустрічається при злоякісних пухлинах шлунка, в яких гліколіз відбувається за анаеробним типом з утворенням молочної кислоти. Наявність молочної кислоти не є патогномонічною ознакою раку шлунка, але потребує детального обстеження хворого.

У даний час в літературі наводяться нові показники секреторної функції шлунка.

1. Базальне виділення соляної кислоти (ВАО) за 1 год:

а) 2 ммоль - норма, виразка, рак шлунка;

б) 2-5 ммоль - норма, виразка шлунка, дванадцятипалої кишки;

в) 5 ммоль і вище - виразка дванадцятипалої кишки;

г) 20 ммоль і вище - синдром Золлінгера-Еллісона.

2. Максимальне виділення соляної кислоти за 1 год (МАО):

а) 0 ммоль - істинна ахлоргідрія, гастрит, рак шлунка;

б) 1-20 ммоль - норма, виразка шлунка, рак шлунка;

в) 20-25 ммоль - виразка дванадцятипалої кишки;

г) 35-60 ммоль - виразка дванадцятипалої кишки, синдром

Золлінгера-Еллісона;

д) 60 ммоль - синдром Золлінгера-Еллісона.
1   2   3   4

Схожі:

Лекція №7 тема: «зовнішні та внутрішні грижі живота та їх ускладнення»

Зміст вступ Розділ Гострі респіраторні вірусні захворювання
Грип

Лекція №4 Тема: Співбесіда з роботодавцем
Створення іміджу ділової людини, розробка портрета особистості успішного пошукача

Лекція №11 Тема лекції: Застосування транзисторів: класи підсилювачів
Ю. П. Колонтаєвський „Промислова електроніка та мікросхемотехніка: теорія І практикум” – 2003. ст. 71-72

Лекція 6 Тема 1: Зовнішньоекономічна діяльність
Щербина В. С. Господарське право України: Навч посібник. Київ: Юрінком Інтер, 2006. Глава 31

Лекція вчителя Уперше термін «декаданс»
Тема загальна характеристика провідних шляхів розвитку поезії середини – другої половини XIX ст

Лекція №1 Тема: Система інтелектуальної власності
Альтшулер Г. С. Найти идею. Введение в теорію решения изобретательских задач. Новосибирск: Наука, 1986, 209с

Лекція №28 Тема лекції
Універсальні комп'ютери діляться на три функціонально зв'язані апаратні частини: процесор, пам'ять І периферійні пристрої

Лекція 2 Тема 1: Суб’єкти господарювання : загальні положення
Щербина В. С. Господарське право України: Навч посібник. Київ: Юрінком Інтер, 2006. Глава 5

Лекція 10 Тема Аспекти екологізації виробництва
Екологізація – це зменшення інтегрального екодеструктивного впливу процесів виробництва та споживання одиниці продукції



База даних захищена авторським правом © 2017
звернутися до адміністрації

l.lekciya.com.ua
Головна сторінка